FORMULARIO OBLIGATORIO COVID
20/06/2021

CUESTIONARIO DIARIO DE INGRESO COVID-19

 

El llenado de este cuestionario es personal y es de responsabilidad exclusiva de la persona que lo completa. Debe ser contestado diariamente y es requisito para poder ingresar a este recinto deportivo. Recuerde que, acorde a  las  autoridades  sanitarias,  de  tener  síntomas  relacionados  a  COVID-19  o  de  haber  tenido  contacto  estrecho  no debe salir de su residencia.

Nombre Completo: __________________________________________________________.

 

RUT: ___________________________________                   Fecha: _____/_____/_________.

 

  1. ¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas recientemente (últimas 24 horas)? (si usted tiene fiebre, o tiene dos o más síntomas de los descritos, no debe salir de su casa y avisar a su médico correspondiente):
  • Fiebre (temperatura corporal de 37,8 °C o más
  • Tos
  • Disnea o dificultad respiratoria
  • Dolor toráxico
  • Odinofagia o dolor de garganta al comer o tragar fluidos
  • Mialgias o dolores musculares
  • Calofríos
  • Cefalea o dolor de cabeza
  • Diarrea
  • Pérdida brusca del olfato o anosmia
  • Pérdida brusca del gusto o ageusia
  • Congestión nasal
  • Aumento de la frecuencia respiratoria
  • Debilidad general o fatiga
  • Anorexia o nauseas o vómito
  • Sin síntomas

 

  1. ¿Ha tenido contacto estrecho con una persona confirmada con COVID-19? (si ha tenido contacto estrecho, no debe salir de su casa y debe avisar a la autoridad sanitaria)
  •      SI
  •      NO
  1. ¿Cuenta con su permiso de desplazamiento o pase de movilidad vigente, acorde a lo establecido por el MINSAL?
  •      SI
  •      NO
Formulario Covid-19 (52.561 bytes)
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